Colpa ed errore non sono solo termini da studio legale e da tribunale. Le aziende, le persone che ci lavorano, un po’ vanno bene, e un po’ sbagliano.
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Uno dei temi di coaching manageriale potenzialmente generatore di maggiori miglioramenti in un’organizzazione è quello della gestione degli errori. Il successo è infatti spesso legato a come reagiamo di fronte all’errore.
Il settore dell’aviazione sicuramente è di esempio: quando si verifica un incidente vengono sempre recuperate ed aperte le due “scatole nere”, i dati sono analizzati con grande attenzione e, se necessario, le procedure vengono corrette per evitare che si ripetano errori analoghi. I piloti sono generalmente molto aperti ed onesti nell’ammettere gli errori, il fallimento non è considerato una colpa del singolo pilota che sbaglia ma una preziosa opportunità di imparare per tutti i piloti. Il risultato è che oggi si verifica un incidente ogni 2,4 milioni di voli!
Non così ad esempio nel settore medico, dove gli errori troppo spesso sono trascurati o addirittura nascosti come polvere sotto il tappeto. Il risultato è che nei soli Stati Uniti ogni anno muoiono decine di migliaia di persone per errori medici (senza contare i pazienti che subiscono gravi complicazioni per la stessa causa) che sarebbe possibile prevenire. Il che equivale (pare incredibile) a due schianti di jumbo jet ogni ventiquattr’ore. Perché tutti questi errori? Giocano certamente un ruolo la complessità del settore, la scarsità di risorse e la rapidità nelle decisioni, ma di sicuro anche un modo di vedere gli errori che porta a frequenti “insabbiamenti”. Nessuno vuole che la propria credibilità sia messa in dubbio di fronte ai colleghi e così, benché medici ed infermieri non siano solitamente persone disoneste, culturalmente vi è una diffusa tendenza all’omertà. Il vero problema non è tanto il timore di denunce quanto l’atteggiamento verso il fallimento. La sola idea di sbagliare è spaventosa. Storicamente poi le istituzioni sanitarie (fatte salve alcune virtuose eccezioni) non hanno mai avuto una politica sulla raccolta dei dati riguardanti la dinamica degli incidenti. La conseguenza è semplice: il sistema non si evolve.
Eppure il fallimento è un segnale di allarme: ci mostra un aspetto della realtà che non avevamo compreso del tutto e ci fornisce indizi vitali per aggiornare i nostri modelli, le strategie ed i comportamenti.
Il “Toyota Production System” in questo senso è davvero illuminante: se un operaio alla catena di montaggio nota un qualsiasi tipo di errore, tira una corda che blocca la produzione e i dirigenti si affrettano a raggiungerlo per capire cosa non va, in modo da riadattare il sistema.
La cultura del settore sanitario, al contrario, è fondata sulla gerarchia e sulla colpa (ma d’altronde già a scuola i bambini sono premiati quando applicano correttamente le conoscenze apprese e puniti quando falliscono).
In un coaching manageriale su questi temi è dunque innanzitutto fondamentale fare diagnosi attraverso alcune domande chiave:
- Qual è la cultura organizzativa di quell’azienda o di quella squadra rispetto all’errore? Quali termini si utilizzano comunemente? Se infatti si parla di “colpa” e non di “errore” o di “responsabilità” (che non a caso significa “abilità a dare risposte”!), il primo passo da compiere per cambiare la mentalità è quello di eliminare la parola “colpa”, più tipica dell’ambito giuridico o teologico che non aziendale, condividendo questo passaggio e le sue motivazioni profonde con tutti i collaboratori.
- Vi sono e se sì quali sono gli strumenti per condividere gli errori e le conseguenti azioni migliorative? Ci sono infatti spesso grandi quantità di dati ed informazioni che semplicemente non vengono condivise, impedendo il miglioramento continuo.
- Quanto è forte la gerarchia e quanto invece i collaboratori si sentono liberi di esprimere il loro punto di vista e segnalare errori o spunti di miglioramento?
- Quanto è forte la paura di commettere errori?
Il mantra che il manager deve diffondere con le parole e con i fatti è quello per il quale “l’errore è un aspetto fondamentale di ogni forma di miglioramento” e “avere torto non è per forza una brutta cosa. E’ l’inizio del progresso”.
Il bancomat fu una risposta ad un errore/dimenticanza di John Sheperd-Barron, il suo inventore, che una sera nella vasca da bagno si rese conto con orrore di aver dimenticato di passare in banca in orario di apertura a prelevare del contante.
Il coaching manageriale, dopo la diagnosi, sarà quindi l’occasione per mettere a punto strumenti e prassi per modificare la cultura dell’errore e per avviare un nuovo modo di lavorare improntato al miglioramento continuo: checklist, comunità di pratica, diffusione di feedback, tecnica del “pre-mortem” e riunioni dove incoraggiare il dibattito e se necessario anche la critica sono solo alcuni dei tantissimi strumenti a disposizione.
Servirà tempo, disciplina e metodo perché all’inizio non sarà facile trattenere l’istinto a condannare istantaneamente e a puntare il dito sul colpevole, per cui la funzione del manager come promotore di una cultura dell’apertura e dell’onestà sarà assolutamente fondamentale.
Purtroppo nelle aziende la risposta all’errore è invece quasi sempre la condanna. Spesso i dirigenti vedono la condanna come un espediente per salvare la faccia e esiste anche una diffusa scuola di pensiero manageriale secondo la quale le punizioni hanno effetti positivi sulla disciplina in quanto costringono le persone a stare in guardia e a fare attenzione. Intendiamoci, in una realtà semplice la colpa come tecnica di management funziona perché gli errori sono ovvi, riconoscibili e spesso dovuti a scarsa concentrazione. I dirigenti possono quindi ridurli aumentando le punizioni per la negligenza. Tuttavia in un mondo complesso le persone sbagliano per svariati motivi (raramente per negligenza, nel qual caso la punizione è sensata e doverosa) per cui punizioni più severe non riducono gli errori ma soltanto la trasparenza in quanto spingono le persone a nascondere gli sbagli sotto il tappeto.
In sintesi se abbiamo a che fare con la complessità, incolpare prima di analizzare correttamente è una cosa tanto frequente quanto pericolosa per qualsiasi organizzazione.
In un mondo complesso che non può essere compreso solo guardandolo dall’alto, ma va scoperto dall’interno, questa è sicuramente la sfida manageriale più difficile ma anche più importante: la liberalizzazione dell’errore, capace di cambiare ogni aspetto delle nostre professioni, scuole e istituzioni politiche. Non sarà semplice, ci saranno sicuramente resistenze, ma vale la pena di lottare.
Per chi vuole approfondire il tema suggerisco in particolare il libro di Matthew Syed “Se sbagliamo ci sarà un perché”e di seguirmi qui, dove parlo di “giusto errore”.
photo by Sarah Kilian
